様式第5号(第10条関係)
公民館(分館)図書館外閲覧許可申請書

　　年　　月　　日　
	
公民館長
分館長	殿	
申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　

　公民館規則により、公民館(分館)図書の館外閲覧を許可してくだるよう申請します。