様式第6号(第10条関係)
公民館(分館)図書館外閲覧許可書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　殿
	
公民館長
分館長	氏名	

　　　年　　月　　日づけで申請のあった公民館(分館)図書の館外閲覧を次により許可します。
1　閲覧者の住所、氏名
年　　　月　　　日から　　　　　　　
2　使用期間
年　　　月　　　日まで　　　　　　　	
3　注意事項
　(1)　図書を借りるとき又は返すときは、必ずこの許可書を係員に提示すること。
　(2)　借りた本は、必ず返還日に返すこと。
　(3)　この許可書は、紛失しないようにすること。また、他人に貸与しないこと。	

(裏)
　	　	　	
　	貸出図書番号	図書名	返還日	返還した日