様式第4号

番　　　　　　　　　号
昭和　　年　　月　　日　　

　　九戸村長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　	昭和　　年度社会福祉法人に対する社会福祉対策事業補助金請求(精算)書	　	

　昭和　　年　　月　　日付九戸村指令九住福第　　号で交付決定通知のあつた社会福祉法人に対する社会福祉対策(　　　　)事業を実施したので、九戸村補助金交付規則ならびに当該補助金交付要綱により、関係書類を添えて次のとおり請求し(精算)します。

　　　　請求(精算)額　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　補助決定額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　内前金受領額　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

注　補助金の金額が前金払いにより交付された場合には不要の文字を抹消すること。