第1号様式

九戸村老人福祉センター使用許可申請書

年　　月　　日　
　九戸村長　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　
職業(団体名)　　　　　　　　　　　
氏名(使用責任者)　　　　　　　印　
電話　　　　　　(　　)　　　　　　
　次のとおり、施設を使用したいので、申請いたします。
使用の目的	　	
使用の日時	　　　　年　　月　　日(　よう日)	時から	
		時まで	
使用の室と料金	集会室	図書室・教養娯楽室	　	計(A)	
	円	円	円	円	
使用人員	60歳以上	小学生	一般	計(B)	
浴場使用の有無	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	
	人	円	人	円	人	円	人	円	
備考	　	(A)+(B)	円	
　

許可番号第　　　　号　　
使用許可書　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　

九戸村長　　　　　　　　　　　　
　申請のあった老人福祉センターの使用について許可します。
　なお、裏面の「使用心得」を固く守ってください。	
　	
摘要	納付書番号第　　　　号	
　	納付書発行　年　月　　日	
	領収印	　	扱者印