第3号様式
九戸村老人福祉センター相談指導台帳
相談員名　　　　　　　　
相談者氏名	　	生年月日	明	
			大　年　月　　日	
			昭　　　(満　歳)	
本籍地	　	
現住所	　	
学歴	小，高小，新中，高校(旧中)，短大(旧高等)，大学	
生活状況	被扶助，貧困，普通，上位，公的年金	有(種類，金額)	
		無	
配偶者の有無	未婚，既婚(入婚，内縁)，離婚，死別	
子供の有無	なし，あり(　　　人)	
職業	なし，現在の職業　　　　　，特技	
家族の状況	氏名	続柄	年齢	職業	生計	同居別居	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
相談内容	(1)　生活及び健康相談	
	(2)　生業及び就労相談	
	(3)　機能回復訓練の実施	
	(4)　その他	
健康	身体状況	
	病気	
	精神状況