様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　
給水装置工事申込(承認)書
給水装置場所	九戸村大字　　　　　　第　　　地割　　　番地	
給水装置所有者住所・氏名	　　　　　　　　　　　第　　　地割　　　番地
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
申込代理人住所・氏名	　　　　　　　　　　　第　　　地割　　　番地
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
使用者名	　	連絡先	電話　　　－	
工事種別	新設　増設　改造　臨時　撤去	用途	　	
受託工事店	九戸村指定工事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
給水装置工事主任技術者名　　　　　　　　　　　　　印	
(条例第5条に基づく関係者の承諾の確認)
年　　月　　日　　
土地所有者　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
家屋所有者　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
給水装置所有者　住所
　　(管理者)　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　上記のとおり、九戸村水道事業給水条例その他の給水装置工事に関する諸規定にしたがい申込みます。なお給水装置工事について、利害関係人その他の者から異議あるときは、給水装置工事の申込者がその責を負う事を誓約します。

　　　　　　年　　月　　日
申込者　住所　九戸村大字　　第　　地割　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　九戸村水道事業所
　　九戸村長　　　　殿	
九戸村指令九水第　　　　　号　
　この工事申込みについて、上記のとおり承認する。
　　　　　　年　　月　　日
九戸村水道事業所　　　　　　　　
九戸村長　　　　　　　　　　印