様式第2号(第14条関係)

給水開(閉)栓届

　　　給水装置所在地　　　九戸村大字　　　第　　地割　　番地
(行政区　　　　　)　　　　　　　　　　
　　　開栓、閉栓年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　開栓、閉栓の理由
　　　給水人口　　　　　　　　　　　人(家族等の人数)

　上記のとおり開栓、閉栓したいので九戸村水道事業給水条例第15条の規定により届出ます。

　　　　年　　月　　日

住所　九戸村大字　　　第　　地割　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　九戸村水道事業所
　九戸村長　　　　殿
開閉栓処理	使用者番号	受付印	
	地区	行政区	個人番号		
　	　	　	　	　	
検針票	計算カード	異動連絡票	収納簿		
　	　	　	　		
異動コード(　　　　　)	水道使用料(　　　　)	口径(　　　　)	用途(　　　)