様式第3号(第16条関係)
給水工事費分納申請書

年　　月　　日　
　　九戸村水道事業所
　　九戸村長　　　　殿
申請者　住所　九戸村大字　　　第　　地割　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
連帯保証人　住所　九戸村大字　　　第　　地割　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　九戸村水道事業給水条例第10条の規定に基づき、次のとおり分割納付したいので申請します。
給水装置場所	　	
所有者住所・氏名	　	
工事費概算額	　	
分納方法	　	納付予定日	金額	　	納付予定日	金額	
	1回目	　	円	6回目	　	円	
	2回目	　	　	7回目	　	　	
	3回目	　	　	8回目	　	　	
	4回目	　	　	9回目	　	　	
	5回目	　	　	10回目	　	　	
摘要