様式第4号(第17条関係)

給水装置所有者代理人選定(変更)届

　1　給水装置場所　　　九戸村大字　　　第　　地割　　番地
　2　給水種別及び番号　　　専用栓　　　第　　　号

　　九戸村水道事業給水条例第16条の規定により上記給水装置所有者の代理人に次の者を選定したいので届出ます。

　　代理人　住所　九戸村大字　　　第　　地割　　番地
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日

給水装置所有者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

　九戸村水道事業所
　九戸村長　　　　殿
開閉栓処理	使用者番号	受付印	
	地区	行政区	個人番号		
　	　	　	　	　	
検針票	計算カード	異動連絡票	収納簿		
　	　	　	　		
異動コード(　　　　　)	水道使用料(　　　　)	口径(　　　　)	用途(　　　)