様式第5号(第18条関係)

給水装置管理人選定(変更)届

　1　給水装置場所　　　九戸村大字　　　第　　地割　　番地
　2　給水栓番号　　　第　　　　号

　　九戸村水道事業給水条例第17条の規定により上記給水装置の管理人に次の者を選定したので届出ます。

　　管理人　住所　九戸村大字　　　第　　地割　　番地
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日

住所　九戸村大字　　　第　　地割　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　九戸村水道事業所
　　九戸村長　　　　殿
処理	使用者番号	受付印	
	地区	行政区	個人番号		
　	　	　	　	　	
検針票	計算カード	異動連絡票	収納簿		
　	　	　	　		
異動コード(　　　　　)	水道使用料(　　　　)	口径(　　　　)	用途(　　　)