様式第6号(第19条関係)

メーター亡失(き損)届

年　　月　　日　

　　九戸村水道事業所
　　九戸村長　　　　殿

給水装置使用者(給水装置所有者、給水装置管理人)　
住所　九戸村大字　　　第　　地割　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　下記の理由により保管使用中のメーターを亡失(き損)しましたので届出いたします。
　　なお、損料等については直ちに弁償いたします。
給水装置の場所	九戸村大字　　　　第　　　地割　　番地	
理由	　	
メーターの種類	口径　　　　　mm	
有効年限	　　　　　年　　　月　　　日	
取付年月日	　　　　　年　　　月　　　日