様式第3号(第4条関係)

知的障害者相談指導記録簿

　	相談日	年　　月　　日	
受付No.
ふりがな
氏名
	相談方法
(来所、電話、文書、ファクシミリ、訪問)
経由機関　　　　　　担当者
	
身障手帳　　　　　種　　級　　性別　　　男・女　　　年齢　　歳(生年月日　　　　　　)
療育手帳　　　　　A　　・　　B
障害名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX	
相談者氏名　　　　　　　障害者との関係
住所
電話　　　　　　　　　　FAX	他の連絡先　　　　　　　氏名
住所
電話　　　　　　　　　　FAX	
相談内容	家族の状況	
現在受けているサービス(ホームヘルプ、デイサービス等)	
対応者所見・その他情報	対応状況

□情報提供
(市町村・振興局・その他(　　　　　　))
□他機関紹介(　　　　　　　　　　　　)
□訪問対応予定(　　　　年　　月　　日)
□再来所予定(　　　　年　　月　　日)