様式第4号(第7関係)

地域貢献

会社名：　　　　　　　　　　　　

1　営業拠点の所在地(村内に本店所在の有無)

　□　村内に本店あり
　□　村内に本店なし
　　　※村内に営業の拠点となる本店が所在することが確認できる書類を添付すること。

2　地域貢献活動(過去1年以内の村内での地域貢献活動の有無)

　□　あり
　□　なし

　　　※地域貢献活動は、①公共又は公益施設の環境美化活動、②災害時の活動実績等(物的支援、人的支援)、③イベント、祭りなどの活動(建設資材の無償提供、駐車場係等)、④就業体験学習の支援(インターンシップ)とする。なお、人的支援は2人以上／回とし、工事契約においての活動は除く。
　　　※活動がある場合は、別紙「地域貢献活動実績証明書」の写しを添付すること。

(別紙)

地域貢献活動実績証明書
項目	内容	
1　行事名等	　	
2　活動内容	　	
3　活動時期	　　　　　　年　　月　　日	
4　活動場所	　	
5　活動人数(人)	　	

　活動者(会社名)：　　　　　　　　　　様

　貴社は上記のとおり、地域貢献活動を実施したのでこれを証明します。

(証明者)
証明日　　　：　　　年　　月　　日
管理者名又は団体名等：
職名　　　　　：
氏名・印　　　：　　　　　　　　　　印

　※この証明書は、九戸村が実施する特別簡易型総合評価落札方式入札の際の価格以外の評価項目の確認資料として使用します。