様式第2号(第6関係)

年　　月　　日　　

　九戸村長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　印　

補助金交付申請書
　九戸村身体障害者等訪問入浴サービス事業費補助金交付要綱に基づく補助金の交付を受けたいので、次のとおり訪問入浴サービス事業利用実績記録票を添えて申請します。
記
　　　　　年　　月提供サービス分として　金　　　　　　円