様式第3号(第6関係)

訪問入浴サービス事業利用実績記録票

年　　　月分　
事業利用者番号	　	利用者氏名
(保護者氏名)	
(　　　　　　　　　　)	　	
契約利用回数
(補助対象利用上限回数)	　　回／月
(　　回／月)	事業者名	　	
補助基準額
(1回当たり)	円	村補助割合	　	
利用者負担額
(1回当たり)	円	補助申請額
(1回当たり)	円	

日付	曜日	訪問時間	利用者確認印	摘要	
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利用回数	利用者負担額合計	補助申請額	摘要	
回	円	円