様式第5号(第7関係)

年　　月　　日　　
　九戸村長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　印　

補助金交付請求書
　　　　　年　　月　　日付け九戸村指令第　　号で交付決定のあった身体障害者等訪問入浴サービス事業費補助金について、九戸村身体障害者等訪問入浴サービス事業費交付要綱第7の規定により、次のとおり請求します。

記

　　　　　年　　月サービス提供分として
　補助金交付決定額　　金　　　　　　円
　補助金交付請求額　　金　　　　　　円