様式第5号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　九戸村長　様

地縁による団体の名称及び事務所の所在地　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　

告示事項変更届出書

　下記事項について変更があったので、地方自治法第260条の2第11項の規定により告示された事項に変更があった旨を証する書類を添えて届け出ます。

記

1　変更があった事項及びその内容

2　変更の年月日

3　変更の理由