様式第6号(第7条関係)

証明書交付請求書

年　　月　　日　

　九戸村長　様

請求者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

　地方自治法第260条の2第12項の規定により次の地縁による団体に係る、同条第10項の規定により告示した事項に関する証明書の交付を請求します。

認可地縁団体名称

認可地縁団体の事務所の所在地