別記様式(第7関係)

九戸村福祉タクシー助成金交付申請(請求)書

平成　　年　　月　　日　　　

九戸村長　　　　　　　　殿

申請(請求)者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　九戸村大字　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日(　　歳)

福祉タクシーの助成を受けたいので、申請(請求)します。

手帳の種類	身障・療育	手帳番号	第　　　　　号	級別等	級・A　	
障害名	　	
施設入所(収容)の有無	　1　在宅　　2　入所中　　3　入所予定(　　年　月　日から)	
養護学校等寮入寮の有無	　1　在宅　　2　入所中　　3　入所予定(　　年　月　日から)	
自動車税
軽自動車税	減免の有無	　1　減免を受けていない　2　減免を受けている	
タクシー利用年月	　平成　　　年　　　月分	
助成金申請(請求)額	円　　　　　　　　　　	
助成金決定額	円