様式第４号

判定通知書

第　　　号
年　月　日
　　　　　　　　様

九戸村長　　　　　　　印　　
　
　先に申請のあった　　　　　　　　　　については、専門的判定の必要がありますので　　年　　月　　日に　　　　　身体障害者更生相談書において判定を行うことになりました。
　なお、当日は本書を持参してください。

記

　１　身体障害者手帳番号

　２　判定依頼事項