様式第５号

第　　　号
年　月　日
　身体障害者更生相談所長　様

九戸村長　　　　　　　印　　
　
　先に判定を受けた　　　　　　　　　　については、次のような更生援護を行ったので報告いたします。	
更生援護実施結果報告書