様式第６号

交付
記載事項変更

身体障害者手帳　　　　　　　　通知書

が交付
の記載事項変更

下記のとおり身体障害者手帳　　　　　　　　　されたので身体障害者福祉法施行令

第８条第２項
第11条

　　　　　　　　　の規定により通知します。

　　　年　月　日

九戸村長　　　　　　　印　　

　二戸保健所長　様
	
記

男
女

現
旧

児童氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日生　　性別

現
旧

居住地

現
旧

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日生　　続柄

現
旧

居住地

身体障害者手帳交付月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（変更届受理月日）

身体障害者手帳番号　　　　　　　　　　　　　　　　　県第　　　　号

障害名及び等級　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　等級