様式第８号

第　　　号
年　月　日
　岩手県知事　様

九戸村長　　　　　　　印　　
　
　下記の者について、　　年　　月　　日をもってその死亡が確認されたので通知します。

記

　　氏名

　　居住地

　　生年月日

手帳番号	
	
交付年月日	

障害名	
	
死亡年月日	

	
身体障害者死亡通知書
（注）当該身体障害者の死亡を確認できる書類等を添付すること。