様式第14号
身体障害者障害福祉サービス・施設入所等委託変更（解除）通知書

第　　　号
年　月　日
　様
九戸村長　　　印

　下記の者に係る障害福祉サービス・施設入所等の措置について、下記のとおり委託内容を変更（解除）したので通知します。

記
１　身体障害者の氏名等
　　　

２　措置変更（解除）年月日
年　　月　　日

３　措置変更の内容（変更の場合）

４　措置変更（解除）の理由