様式第16号
費用徴収額変更申請書

年　月　日
九戸村長　　　様
申請者　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　印

　九戸村身体障害者福祉法施行細則第15条に基づき、費用の額の変更を受けたいので、同条第２項の規定により次のとおり申請します。　
記
措置を受けた身体障害者の氏名		生年月日	年　月　日	性別		
身体障害者手帳番号		
措置内容等		
支援事業者の名称		
家族等の状況	氏名	続柄	性別	生年月日	職業・勤務先	収入の状況	
							
決定済の徴収額	円	
変更を申請する額	円	
変更申請の理由		
備考　この申請書には、変更の理由に関する資料・証明書類等があれば添付してください。