様式第1号	台帳番号	
身体障害者更生指導台帳
九戸村　　

（ふりがな）		男	手帳交付状況	第　　号（　　種　　級）	
氏名		女		年　月　日　交付	
生年月日			（障害名）	
職業				
本籍地	都道府県			
住所	電話　　　（　　）			
	電話　　　（　　）	受傷の状況	（受傷の時期）　　年　　月頃	
	電話　　　（　　）		（主たる原因）	
	電話　　　（　　）			
地区担当
身障相談員等				
生活歴	（生育歴）		
	（最終学歴）		
	（職歴）		
	（既往症）		
同居の家族	続柄	氏名	性別	生年月日	職業	健康状態など	

							
							
 他法給付の状況
年金・恩給	（種別）	（記号番号）	（支給開始年月日）	（給付機関名）	

加入保険	　国保・健保（政・組）、　共済、　労災、　生保（支給開始　　　年　　月　　日）
　（記号番号）　　　　　　　　　（保険者名）
　コード　　　　　　　　　　	

No.      
区分	給付	内容	費用額	担当医療	
	年月日		公費負担額	本人負担額	機関名	
更生医療							

							

							

区分	給付	種目	交・修	費用額	取扱	
	年月日			公費負担額	本人負担額	業者名	
補装具							

							

							

日常生活用具						

						

						

No.      
年 月 日	指導などの経過