様式第10号
身体障害者障害福祉サービス措置決定通知書

第　　　号
年　月　日
　　　　　　　　様
九戸村長　　　印

　身体障害者福祉法第18条第１項の規定により、あなたに対して下記のとおり障害福祉サービスの提供を行うことに決定しましたので通知します。

記
（ふりがな）	（　　　　　　　　）	生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	
身体障害者						
氏名						
措置期間	　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
措置決定内容	サービスの種類	支援の内容及び支給量	費用負担額	
			本人	扶養義務者	
					
教示
　１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、九戸村長に対して審査請求をすることができます。（なお、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。）
　２　この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、九戸村を被告として提起することができます。この場合、九戸村を代表する者は九戸村長です。（なお、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）