様式第12号
身体障害者施設入所等決定通知書

第　　　号
年　月　日
　　　　　　　　様
九戸村長　　　印

　身体障害者福祉法第18条第２項の規定により、あなたに対して下記のとおり施設入所等の措置を行うことに決定しましたので通知します。
記
（ふりがな）	（　　　　　　　　　）	生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	
身体障害者						
氏名						
措置期間	　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
入所施設名		
入所中の費用	本人分　　　　　　　円、扶養義務者分　　　　　　　円	
入所に必要な書類及び持参可能な身の回り品		
教示
　１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、九戸村長に対して審査請求をすることができます。（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。）
　２　この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、九戸村を被告として提起することができます。この場合、九戸村を代表する者は九戸村長です。（なお、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）