様式第１号（第６条関係）
　　　年　　月　　日

九戸村長　　　　様

申請者　現住所　九戸村大字　　　　　
　　　　氏　　名
　　　　　（支給対象者との続柄：　　　　）
　　　　電話番号

九戸村すくすく赤ちゃん祝金支給申請書
　九戸村すくすく赤ちゃん祝金支給要綱の規定に基づき、九戸村に定住する意思を持って九戸村すくすく赤ちゃん祝金の支給を申請します。
　なお、申請にあたっては、支給決定の審査をするために必要な私の世帯及び同居親族に係る村の公簿等を担当者が閲覧することに同意します。
記
支給対象者
（赤ちゃん）	ふりがな		性　別	男・女	
	氏　名				
	生年月日	　　年　　　月　　　日　（第　　子）			

祝金振込口座
金融機関		銀　行
金　庫
協同組合	本店（所）
支店（所）	
預金種目	普通　・　当座	口座番号								
口座名義人		
		
※口座は支給対象者（赤ちゃん）の名義とします。

〔添付書類〕
□　振込口座が確認できる預金通帳又はキャッシュカードの写し
□　他市町村に本籍がある場合は、申請者と支給対象者の関係がわかる戸籍謄本等の写し