様式第１号（第３条関係）
難聴者補聴器購入費給付申請書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日
九戸村長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　九戸村大字

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄（　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

下記のとおり補聴器購入費の給付申請をいたします。
　　購入費の給付決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料、補聴器の購入状況その他について、関係機関に調査・照会・閲覧することを承諾します。	
対 　象 　者	住　　所	　九戸村大字　　　　第　　　地割　　　番地	
	フリガナ
氏　　名		
	生年月日	年　　月　　日	電話		
購入を希望する
補聴器の種類		
補聴器業者の名称
及び所在地	名　称		
	所在地		
	電　話		
身体障害者手帳　　　の申請の有・無	有・無
※障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく給付を優先するため、身体障害者手帳の却下決定通知書の添付を求めることがあります。	
最近５年間の
補聴器の購入
状　　　　況	
右（有・無）　　　　年　　　月　　日購入
左（有・無）　　　　年　　　月　　日購入
□　難聴者補聴器購入助成事業による給付
□　その他
　　（　　　　　　　　　　）	
備        考