様式第１号

年　　月　　日

九戸村長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

九戸村妊産婦健康診査費助成申請（請求）書
九戸村妊産婦健康診査実施要綱に基づき、妊産婦健康診査費助成金の支給を、以下の資料を添えて申請（請求）します。

記

１　申請（請求）金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付資料
　（１）受診票（村が発行した未使用のもの）
　（２）母子手帳の写し
　（３）医療機関等が発行する領収書の写し
　（４）振込口座が分かる資料

３　振込口座
金融機関	銀行
信用金庫
農協	
	
支店	金融機関番　　号		店番	
	
口座名義
（請求者）	ﾌﾘｶﾞﾅ	普通預金
口座番号