様式第１号（第３関係）

令和　　年　　月　　日

九戸村長　　　　　　　　　　　様

行政区
行政連絡員　　　　　　　　　　㊞

小型除雪機等配置要望書

　小型除雪機等配置要領第３の規定に基づき、下記のとおり配置の要望をいたします。

記

小型除雪機等
規格・台数	
	
除雪場所		
除雪内容