様式第３号（第３関係）
令和　　年　　月　　日

　九戸村長　　　　　　　　　　　様

行政区
行政連絡員　　　　　　　　　　　㊞　　

小型除雪機等配置申請書
令和　年　月　日付　　第　　号の小型除雪機等配置決定について、下記のとおり申請いたします。

記

小型除雪機等
規格・台数	
	
除雪場所		
保管場所		
責任者	
	
使用者・資格	

	

保険等		
　※　添付書類
　　⑴小型除雪機等を使用して除雪する箇所の位置図
　　⑵小型除雪機等の保管場所の位置図
　　⑶小型除雪機等への保険加入状況が分かる書類（保険証書等の写等）【機体、盗難、人、物】
　　　※ミニドーザーのみ自賠責保険証書、自動車保険証書（写でも可）
　　⑷小型除雪機等を使用する者の資格取得が分かる書類（除雪講習会の受講証明書の写等）
　　　※ミニドーザーのみ小型車両系建設機械（整地等）運転特別教育又は、車両系建設機械（整地等）運転技能講習の受講証明書等、運転免許証（いずれも写でも可）