様式第５号（第８関係）
令和　　年　　月　　日

　九戸村長　　　　　　　　　　　様

　　行政区
行政連絡員　　　　　　　　　　　㊞　　

小型除雪機等返還届
令和　年　月　日において、配置された下記小型除雪機等を返還いたします。

記

　１　返還機種
　　　　

　２　返還理由
　　　　

　３　添付書類
　　　　村が指定する事業所等においての点検記録簿又は、整備実施記録簿等（写でも可）