様式第２号（第３条関係）

難聴者補聴器購入費給付に係る意見書	
氏名		　男　・　女	年　　月　　日生　（　　歳）	
住所		
障害名		
聴力レベル
（四分法）	右　　　　　　　　ｄＢ	
オージオグラム〔聴力検査（ＣＯＲを含む）〕
　　　　　　オージオメーターの形式　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　検査日　　　年　　　月　　　日

　　　　　※気導・骨導聴力をご記入下さい。	
	左　　　　　　　　ｄＢ		

補聴器の種類

(処方)
	1．	補聴器の種類
□高度難聴用ポケット型
□高度難聴用耳かけ型
□耳あな型
　□レディメイド
　□オーダーメイド

2．	装用
　□右　　□左

3．補聴器装用による補聴効果
　 ( 良 ・ 可 ・ 効果なし )
		
鼓膜の状態

　		
現在までの障害の状況（治療の内容、期間、経過）・意見をご記入下さい。	
１．意見書の記載は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第１項の規定による指定医療機関の医師又は身体障害者福祉法第１５条第１項の知事が定める医師に限る。

２．対象は、両耳の聴力レベルが40ｄB以上で、身体障害者手帳の交付の対象とならないこと。ただし、40dB未満であっても医師が装用を認めた場合は対象とする。

３．障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく給付等を優先して受けるよう取り扱うこととする。	
上記の通り補聴器装用の必要を認める。
　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　印