様式第３号（第４条関係）
難聴者補聴器調査書
氏名		　　　　年　　月　　日生
（　　歳）	
住所		
病名		

１　世帯員の状況
氏名	
年齢	
給付対象者との続柄	
課税状況（村民税所得割）	
備考	

	
本人	
非課税・課税（　　　　円）	

	

非課税・課税（　　　　円）	

世帯区分	
生活保護　・　低所得　・　一般　・　一定所得以上	

２　補聴器の型式について本人の希望とその理由
　　　□　高度難聴用ポケット型
　　　□　高度聴用耳かけ型
　　　□　耳あな型（レディメイド）
　　　□　耳あな型（オーダーメイド）
　　　〔　　　　　　　　　　　　　　　〕

３　上記本人の希望に関しての意見
　　　□　妥当である
　　　□　妥当でない　
　　　　　補足〔　　　　　　　　　　　　　〕

４　その他特記事項

年　　月　　日　　　　　課職　氏名　　　　　　　　　印