様式第４号（第４条関係）
難聴者補聴器購入費給付決定通知書	
第　　 　　号
年　 　月　　日

　　　　　　  　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　九戸村長　　　　　　          　印

　　さきに申請のありました補聴器購入費の給付について、次のとおり決定しましたので通知します。	
住所		
氏名		
生年月日	　 年　 月　 日	
給付番号	第　　  　　　　号	給付決定日	年　　　月　　　日	
決定内容	補聴器の種類		
	形式等		
決定業者	名称		
	所在地		
	電話		
基準額
（Ａ）	見積額
（Ｂ）	（Ａ）と（Ｂ）の低い方の額
（Ｃ）	公費負担額
（Ｄ）	利用者負担額
（Ｃ）－（Ｄ）	
　　　　円	円	円	円	円	
備考