様式第５号（第４条関係）
難聴者補聴器購入費給付決定のお知らせ	

　第　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　九戸村長　　　　　　　　印
　

　下記のとおり難聴者補聴器購入費の給付を決定しましたので、難聴者補聴器給付券の提示がありましたら対応をお願いします。
	
住所		
氏名		
生年月日	　　年　　月　　日	電話		
給付番号	第　　　　　　　号	給付
決定日		
決定内容	補聴器の種類		
	形式等		
見積額	              円	利用者負担額	              円