様式第７号（第４条関係）
難聴者補聴器給付券	
給付番号	第　　　　　　　号	給付決定日	年　月　日　	
氏名		生年月日		
居住地		
補聴器の名称		形式等		
決定業者	名称		
	所在地		
	電話		
基準額
（Ａ）	見積額
（Ｂ）	（Ａ）と（Ｂ）の
低い方の額
（Ｃ）	公費負担額
（Ｄ）	利用者負担額
（Ｃ）－（Ｄ）	
円	円	円	円	円	

上記のとおり決定する。
　　　　年　　月　　日

九戸村長　　　　　　　　　印	
検収年月日	　　　　年　月　日	検収員職氏名	職
氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
受領年月日	　　　　年　月　日	受領者氏名印	印　	本人との関係		
　　年　　月　　日　
九戸村長　様
（受任者）住所
　　　　　業者名・代表者名　　　　　　　　　　　　　 印
委任状
（申請者）　　　　　　　　　　　　は、補聴器購入費の請求及び受領を行うことを
（受任者）　　　　　　　　　　　　に委任いたします。

　　　（委任者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　電話