様式第８号(第９条関係）

難聴者補聴器購入費給付台帳
（単位:円）

受付番号	申請受付年月日	氏名	生年月日	居住地	給付番号	給付決定年月日	補聴器の種類	装用耳	聴力レベル
（申請時）	医師が装用の必要を認めたもの※	身体障害者手帳の交付対象外※	市町村民税所得割46万円未満※	補聴器事業者名	給付対象額	利用者負担額	引渡年月日	給付年月日	給付金額	区分
(新規・更新)	
									左耳	右耳											

																					

																					

																					

(注) 補聴器の種類
　　(1)　高度難聴用ポケット型
　　(2)　高度難聴用耳かけ型
　　(3)　耳あな型（レディメイド）
　　(4)　耳あな型（オーダーメイド）	
※欄については、交付要件を満たしているか確認のうえ○印を記入すること。