様式第１号（第４条関係）

九戸村多胎妊娠の妊婦健康診査費助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日
九戸村長　殿

申請者
住　所
氏　名
連絡先

九戸村多胎妊娠の妊婦健康診査費助成金交付要綱に基づき、下記のとおり助成金の交付を申請（請求）します。
なお、この申請（請求）にあたり、当該助成金の交付の適否の審査に必要な範囲内において、九戸村が保管する情報について調査すること及び医療機関等に問い合わせその内容について確認することに同意します。
記

ふりがな		生年月日	年　　月　　日　	
受診者氏名				
内　訳	回数	受診年月日	受診費用
⒜	助成限度額
⒝	助成金額
⒜と⒝のうち低い額	
	１	． 　．	円	１０，０００円	円	
	２	． 　．	円	１０，０００円	円	
	３	． 　．	円	１０，０００円	円	
	４	． 　．	円	１０，０００円	円	
	５	． 　．	円	１０，０００円	円	
申請（請求）合計額	円	

振込口座
金　融
機　関	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	口座種別	普通・当座	
口　座
名義人	ふりがな	口　座　番　号	

添付書類
　⑴　妊婦健康診査に要した費用の分かる医療機関等の領収書
　⑵　母子健康手帳
　⑶　助成金振込先の金融機関名、支店名、口座番号の分かるものの写し