様式第１号（第３条関係）
九戸村地域おこし協力隊応募用紙

受付番号	※	受験番号	※		令和　年　 月 　日撮影	
					（写真欄）
1、この欄の写真は申込書提出の際は必ずはってください。
2、写真は申し込み前3ヶ月以内に撮影した上半身・脱帽・正面向で、本人と確認できるもの（縦5cm横4cm程度）をはってください。
3、写真のない場合は、受付できません。	
ふりがな			性別

男・女			
氏　名		
				
生年月日	昭和・平成　 　年 　　月 　　日生
(令和３年4月1日現在)　　　　　歳	本籍地	都道
府県			
現住所	（地番、同居先まで詳しく記入して下さい）
〒　　
電話番号　　　　　－　　　　－	
通知の際の
連絡先	（現住所と異なる場合、記入して下さい）
〒　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　－　　　　－	
（志望動機や地域おこし協力隊への意気込みを記述してください。）	
学　歴	学　校　名	学部学科、専攻名	期　間	修学区分（○で囲む）	
	（最終）
	
	　年　月から
年　月まで	1､修了　2､修了見込　3､卒業　4､卒業見込
5､　学年在学中 6､　学年中退　	
	（その前）
		　年　月から
年　月まで	修了・卒業・　学年中退	
	（その前）
		　年　月から
年　月まで	修了・卒業・　学年中退	
職　歴	勤務先(部課等)	所　在　地	期　間	職　務　内　容	退　職　理　由	
			　年　月から
年　月まで			
			　年　月から
年　月まで			
			　年　月から
年　月まで			
資格・免許・技能等	年　　月　　日取得（取得見込み）	
	年　　月　　日取得（取得見込み）	

記入上の注意
１　記載事項に不正があると地域おこし協力隊として採用される資格を失うことがあります。
２　※印のところは記入しないでください。なお、記入漏れや押印を忘れないよう注意してください。
３　記入にあたっては、黒か青のインクまたはボールペンで丁寧に書き、数字は算用数字で記入し、質問の該当するところを○で囲んでください。
４　「学歴」の欄には、卒業見込みの場合は、卒業予定年月について記入してください。