様式第３号（第９条関係）

九戸村地域おこし協力隊隊員退任申請書

年　　月　　日
九戸村長　殿

氏名　　　　　　　　　

次の理由により、九戸村地域おこし協力隊の退任を希望しますので、申請します。

退任希望年月日	年　　月　　日	
退任理由		
備考　申請者本人が捺印すること。