様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

　九戸村長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

九戸村地域おこし協力隊赴任費用支援金交付申請書

　九戸村地域おこし協力隊赴任費用支援金交付要綱第４条の規定に基づき以下の通り申請します。

記

１　支援金交付申請金額　　　金　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　・領収書