様式第３号（第６条関係）
　　年　　月　　日

九戸村長　　　　　　　　　殿

住所　　
氏名　　

九戸村地域おこし協力隊赴任費用支援金交付請求書

　令和　　年　　月　　日付け　　　第　　　号をもって額の決定通知のあった九戸村地域おこし協力隊赴任費用支援金に係る支援対象事業については下記のとおり支払いを請求いたします。

記

１　請求金額　　　金　　　　　　　　　　円

２　受取人　　　住所
　　　　　　　　　　 氏名

３　振込先金融機関及び口座番号
金融機関名		
口座名義		
口座番号