様式第2号(第4条関係)
(第一面)
通勤手当認定簿
氏名	　	所属	　	　	　	事実発生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
						届出提出年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
						届出受理年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
□回数券等を使用して交通機関等を利用する区間がある交替制勤務に従事する職員等	平均1箇月あたりの通勤所要回数	　　　回　算出式	
　	順路	算出の基礎となる普通交通機関等	定期券回数券その他の別	運賃等の額の算出基礎	運賃等相当額	1箇月当たりの運賃等相当額	普通交通機関等の認定期間	支給月
(支給月に○印を付す)
(毎月の場合は省略可)	備考	
		普通交通機関等の名称	利用区間		回数券その他	定期券	回数券その他	定期券					
普通交通機関等利用者	1	　	　	　	　	　	円	円
(　箇月)	円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　箇月)	円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12		
	2	　	　	　	　	　	円	円
(　箇月)	円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　箇月)	円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12		
	3	　	　	　	　	　	円	円
(　箇月)	円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　箇月)	円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12		
	4	　	　	　	　	　	円	円
(　箇月)	円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　箇月)	円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12		
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額	円	　年　月　日改正	円	　　年　月　日改正	円	
　	
自動車等の額
(給与条例第29条第2項第2号又は給与等条例第24条第2項第2号の額)
(自動車等の使用距離　　　　,　　　　Km)	　	円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで	　	　	
	改正	円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで	　		
　	
普通交通機関等と自動車等の併用者
　規則第7条の2　□第1号　□第2号　□第3号	1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額	円	　　　　年　月　日改正	円	　　年　月　日改正	円	
　	
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額が45,000円を超えるとき(※2)	※(ア)　　　　　　　　(イ)
［　　　　　　円］×［　　　　箇月］＝　　　　　　円	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
備考1　運賃等の額に改定があった場合における普通交通機関等の認定期間欄の「平成　　年　　月まで」は、改定があった月(定期券の通用期間中であるときは、支給単位期間等に係る最後の月)を記載してください。
　　2　※欄の(ア)は1箇月当たりの運賃等相当額と45,000円の差額の2分の1に45,000円を加えた額を、(イ)は支給単位期間の月数を記載してください。
(A4)

(第二面)
　	順路	高速自動車国道の利用区間	定期券回数券その他の別	通行料金の額の算出基礎	通行料金2分の1相当額	1箇月当たりの通行料金の額	高速自動車国道の認定期間	備考	
高速自動車国道利用者	1	　	　	　	円	円	平成　　　年　　　月から
平成　　　年　　　月まで	　	
	改正			　	円	円	平成　　　年　　　月から
平成　　　年　　　月まで		
	2	　	　	　	円	円	平成　　　年　　　月から
平成　　　年　　　月まで	　	
	改正			　	円	円	平成　　　年　　　月から
平成　　　年　　　月まで		
	1箇月当たりの運賃等相当額の合計額	円	　年　月　日改正	円	　年　月　日改正	円	
	1箇月当たりの通行料金2分の1相当額の合計額が20,000円を超えるとき	20,000円×［　　　　　　　箇月］＝　　　　　　　　　　　円	平成　　　年　　　月から
平成　　　年　　　月まで	　	
　	
　	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	備考	決定者認印	
支給額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　	　	
　年　月　日改正	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　	　	
　年　月　日改正	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　	　	
　	
決定事項	給与条例第29条第1項(給与等条例第24条第1項)の該当・非該当
□該当(□規則第5条)
　□交通機関等利用
　□交通用具使用
　　□定年前再任用短時間勤務職員
　　　(通勤所要回数　　回)
　□併用(規則第7条の4)
　　□定年前再任用短時間勤務職員
　　　(通勤所要回数　　回)
　　規則第7条の4
　　□第1号　□第2号　□第3号
　□高速自動車国道利用

□非該当
　理由	　	返納事由規則第9条の2第1項	返納事由発生年月	返納対象普通交通機関等	払戻金相当額の算出基礎	払戻金相当額	決定者認印	備考	
		1	□第1号　□第3号
□第2号　□第4号	　	　	　	円	　	　	
		2	□第1号　□第3号
□第2号　□第4号	　	　	　	円	　	　	
		3	□第1号　□第3号
□第2号　□第4号	　	　	　	円	　	　	
		1箇月当たりの運賃等相当額の合計額が45,000円を超えていた場合規則第9条の2第2項第2号の月数と市(町村)長の定める額(算出基礎)	月	(算出基礎)	円	　	　	
			月	(算出基礎)	円	　	　	
		　一般職の職員の給与に関する条例第13条及び同条に基づく通勤手当に関する規則の規定に従い、上記のとおり確認し、決定する。
　　　　　　年　　月　　日　　　職　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	取扱者認印	　	　	　	　	
				　	　	　	　	

備考　高速自動車国道の通行料金の額に改定があった場合における高速自動車国道の認定期間欄の「平成　　年　　月まで」は、改定があった月を記載してください。	(A4)