様式第7号

私事旅行
転地療養	届	

年　　　月　　　日提出

　九戸村　　　　　殿	勤務課所名	所属長印	
	職氏名印	　	
　旅行(療養)先	月　　日　　から
月　　日　　まで	日間	
　理由	
　備考	

注
　不要の文字は消し、備考欄には連絡先等を記載のこと。