様式第8号

職務専念義務免除申請書
年　　月　　日提出

　九戸村長　　　　　　殿	勤務課所名	
	職氏名印	
　　年　　月　　日　　から
　　年　　月　　日　　まで	

※　つこうとする業務の属する

　1　団体名

　2　所在地

　3　職務内容

　その他参考事項

注　※欄は申請内容に応じ適宜変更して、その申請事項を具体的に記載すること。