様式第10号

営利企業等離職(廃止)届
年　　月　　日提出

　九戸村長　　　　　　殿	勤務課所名	
	職氏名　　印	

　1　従事していた私企業等の種類、名称、所在地

　2　ついていた職名、地位

　3　従事していた職務内容

　4　離職(廃止)年月日

　5　離職(廃止)の理由

　6　その他